Ongevalsonderzoek
Ondanks alle maatregelen vinden er nog steeds arbeidsongevallen plaats. Het is belangrijk om er alles aan te doen om deze te voorkomen.
De vraag is: kunt u na een ongeval uitleggen dat u alles heeft gedaan wat redelijkerwijs mogelijk was?
Wij ondersteunen bij het voorkomen van ongevallen, door risico’s inzichtelijk te maken en passende maatregelen vast te stellen.
Gaat het toch mis, dan is het belangrijk ervan te leren. Met gedegen ongevalsonderzoek op basis van geaccepteerde methodieken helpen wij de oorzaken inzichtelijk te maken en herhaling te voorkomen.
"Een ongeval ontstaat zelden door één fout. Vaak gaat het om een combinatie van omstandigheden, keuzes en ontbrekende maatregelen."
Onderzoek in 4 stappen
Een goede beoordeling van besloten ruimten geeft inzicht in welke gevaren aanwezig zijn en welke maatregelen nodig zijn om deze te beheersen.
Door risico’s structureel in kaart te brengen ontstaat meer grip op de veiligheid, worden passende voorzieningen getroffen en neemt de kans op ernstige ongevallen af.
Inventariseren
In kaart brengen van wat er is gebeurd, het ongeval, betrokkenen, werkzaamheden en omstandigheden.
Analyseren
Onderzoeken van directe en achterliggende oorzaken, inclusief technische, organisatorische en gedragsfactoren.
Maatregelen
Vaststellen welke maatregelen ontbraken of niet goed werkten.
Verbeteren
Vaststellen en borgen van maatregelen om herhaling te voorkomen.
"Niet alleen wat er misging telt, maar vooral waarom het mis kon gaan."
Direct inzicht in oorzaken en maatregelen
- Inzicht in wat er is gebeurd en waarom
- Duidelijke analyse van directe en achterliggende oorzaken
- Concrete maatregelen om herhaling te voorkomen
- Praktische handvatten voor borging en verbetering
Wat levert de inventarisatie op?
Risico's in beeld
We brengen in beeld welke risico’s aanwezig zijn per ruimte, werkzaamheid of situatie.
Werkzaamheden beoordeeld
We maken duidelijk welke gevaren aanwezig zijn en welke aanvullende maatregelen nodig zijn.
Passende maatregelen
We bepalen welke maatregelen nodig zijn voor veilig werken, toezicht en redding.
Geregeld en geborgd
Afspraken, instructies en toezicht duidelijk zijn vastgelegd.
Praktisch advies
Praktisch advies gericht op de werkvloer, met ervaring binnen tanks, putten, silo’s, kruipruimten en procesinstallaties.
Bij ongevalsonderzoek combineren wij een praktische aanpak met erkende analysemethoden, zoals S137. Daarbij kijken wij naar directe én achterliggende oorzaken (technisch, organisatorisch en gedrag).
Inzetbaar voor incidentanalyse, meldingsplichtige ongevallen en het opstellen van concrete maatregelen en een plan van aanpak.
"Een ongeval is zelden toeval, maar het gevolg van meerdere oorzaken die samenkomen."
Wanneer is ongevalsanalyse relevant?
Ongevalsanalyse is nodig wanneer niet duidelijk is waarom een incident heeft plaatsgevonden of of maatregelen voldoende effectief zijn.
Dit is vooral relevant bij:
- Ongevallen of bijna-ongevallen
- Herhaalde incidenten
- Meldingsplichtige ongevallen (Arbeidsinspectie)
- Onzekerheid over oorzaken of verantwoordelijkheden
- Twijfel over effectiviteit van bestaande maatregelen
- Incidenten met potentieel ernstig gevolg
Zo wordt duidelijk wat er écht misging en welke maatregelen nodig zijn om herhaling te voorkomen.
"Goed ongevalsonderzoek maakt duidelijk waarom het misging en hoe herhaling kan worden voorkomen."
Gerelateerde diensten
Veelgestelde vragen
Waarom moet ik een ongevalsonderzoek doen?
Een ongevalsonderzoek is nodig om te begrijpen hoe het ongeval kon gebeuren, welke directe én achterliggende oorzaken er zijn en welke maatregelen nodig zijn om herhaling te voorkomen.
Wanneer is ongevalsonderzoek verplicht?
Na een meldingsplichtig arbeidsongeval vraagt de Nederlandse Arbeidsinspectie de werkgever in principe om zelf een ongevalsonderzoek uit te voeren en een rapportage met verbeterplan op te stellen.
Wie voert het ongevalsonderzoek uit?
De werkgever is verantwoordelijk voor het onderzoek, maar kan dit (laten) uitvoeren door interne deskundigen (bijvoorbeeld preventiemedewerker, veiligheidskundige) of externe arbodeskundigen; de Arbeidsinspectie doet in uitzonderingsgevallen zelf onderzoek (bijvoorbeeld bij dodelijke ongevallen of ongevallen met jongeren).
Wat moet er minimaal in een ongevalsrapport staan?
Een goed rapport beschrijft wat er is gebeurd, de omstandigheden, verklaringen van betrokkenen en getuigen, de analyse van directe en achterliggende oorzaken en een concreet verbeterplan met maatregelen, verantwoordelijken en termijnen.
Hoe snel moet een ongevalsonderzoek plaatsvinden?
ongewijzigd is, betrokkenen zich het incident goed herinneren en tijdig passende maatregelen kunnen worden genomen.
Hoe verloopt een ongevalsonderzoek uitgevoerd door ons?
01. Inventariseren (ongeval)
In kaart brengen van:
Wat is er gebeurd (datum, tijd, plaats, activiteit)?
Wie waren betrokken (slachtoffer, getuigen, leidinggevende)?
Welke middelen, stoffen, machines, omgeving en werkwijze waren in het spel?
02. Beoordelen (analyse oorzaken)
Beoordelen van:
Directe oorzaak (wat ging er feitelijk mis op het moment zelf?).
Onderliggende oorzaken (organisatie, techniek, menselijk handelen, omgeving).
Overtredingen van procedures, tekortkomingen in instructie, toezicht, onderhoud, etc.
03. Maatregelen (verbeteringen)
Bepalen welke maatregelen nodig zijn om herhaling te voorkomen, bijv.:
Technische maatregelen (afscherming, beveiligingen, aanpassingen werkplek).
Organisatorische maatregelen (procedures, planning, werkvergunningen, toezicht).
Persoonlijke maatregelen (opleiding/instructie, PBM, taakverdeling).
04. Borging (vastleggen en volgen)
Vastleggen van:
Ongevalsrapport en oorzaakanalyse.
Opname van maatregelen in RI&E en plan van aanpak.
Afspraken over wie wat doet, vóór wanneer en hoe de werking wordt gecontroleerd (audit, werkplekinspecties, evaluatie na enige tijd).